La Douleur de l’enfant

I- DEFINITION
La douleur est une expérience émotionnelle et sensorielle désagréable, liée à une lésion
tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d ’une telle lésion. C’est ainsi une
perception subjective, individuelle qui est influencée par le développement
•sensoriel = conséquence directe du stimulus douloureux
•émotionnel =reflet du vécu intime chargé d’affects négatifs (repli, pleurs)
•cognitif = notions intellectuelles incluant des mécanismes de défense (espoir de guérison par
exemple)
L’intégration de ces 3 composantes de la perception de la douleur est indispensable à sa
bonne prise en charge et nécessite de recueillir auprès de l’enfant et sa famille des
éléments de ses expériences passées.
Le soignant doit aussi s’affranchir d’un certain nombre d’idées reçues :
–à pathologie égale, l ’enfant souffre moins
–l ’immaturité de son système nerveux le protège
–les enfants oublient la douleur
–les morphiniques sont spécialement dangereux
II- PHYSIOPATHOLOGIE
La mise en place du schéma de la douleur chez l’enfant se fait progressivement au cours de la
vie intra-utérine.
Dès la 8ème SA, on retrouve des récepteurs à la douleur au niveau buccal. A 20 SA, les
mécanismes électriques de transmission de la douleur sont opérationnels. Malheureusement la
modulation de ce message ne se mettra en place que beaucoup plus tard : si les récepteurs aux
enképhalines et endorphines sont présents, leur ligands ne sont pas fonctionnels et le « gate
control » électrique ne se mettra pas en place avant 6 mois postnatal.
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On dénombre 3 grands mécanismes de la douleur
1. La douleur par excès de nociception
C’est la plus fréquemment rencontrée ; elle est secondaire à la stimulation excessive des
récepteurs périphériques à la douleur. Le message douloureux emprunte les fibres afférentes
excitatrices Ad (myélinisées de petit calibre) et C (amyéliniques) jusque dans la corne
postérieure de la moëlle épinière. A ce niveau la répartition spatiale disparaît et la majorité des
fibres afférentes croise la ligne médiane pour aller se projeter sur différentes aires cérébrales (il
n’y a pas un centre cérébral de la douleur). Il existe des relais entre les neurones périphériques et
les neurones spinaux soumis à des neuromodulateurs.
En fait, l’activité des neurones à convergence est sous la dépendance d’influx non
seulement excitateurs mais aussi inhibiteurs.
Ainsi la douleur résulte d’une rupture d’équilibre en faveur de l’excitation : c’est la
théorie du « gate control » avec
· des contrôles segmentaires par activation de fibres proprioceptives A ab (effets
inhibiteurs mis en route lorsqu’on se frotte sur une partie blessée du corps pour se
soulager et à la base des techniques d’électrostimulation)
· des contrôles d ’origine supra-spinale (tronc cérébral) résultant de l’activation de
voies inhibitrices descendantes qui bloquent la transmission spinale du message
douloureux
· des inhibiteurs diffus agissant comme si ce système générait un bruit de fond
permanent conduisant les structures cérébrales à n’entendre le message douloureux
qu’avec difficulté
Il existe aussi un contrôle « hormonal » représenté par le système des opïodes endogènes.
Le rôle des ligands endogènes des récepteurs opïodes présents en grande quantité dans la corne
postérieure de la moëlle serait d’inhiber en urgence la transmission du message douloureux. La
morphine exogène agirait en renforçant ce mécanisme physiologique dépassé par la durée ou
l’importance du phénomène douloureux.
2. La douleur neuropathique
Plus rare, elle est secondaire à une lésion directe des fibres sensitives sur un point
quelconque de leur trajet.
Sa sémiologie est très différente de la douleur nociceptive. Elle est caractérisée par des
sensations subjectives de type dysesthésies et fulgurances et objectives sous forme d’hypo ou
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anesthésie, d’allodynie (douleur déclenchée par un stimulus non douloureux) ou d’hyperpathie
(allodynie qui persiste après l’arrêt du stimulus).
Elle impose un examen systématique de la sensibilité superficielle. Elle peut être
périphérique (lésion au nivea} d’un nerf périphérique), centrale localisée (lésion au niveau
médullaire ou juxta-spinal et alors touchant plusieurs métamères) ou centrale diffuse.
3. La douleur sympathique
Elle est représentée par les algodystrophies et est très mal connue. Sa physiopathologie
est complexe avec de possibles interrelations avec le système nerveux central.
En conclusion, chez le petit enfant, le schéma de la douleur est tel qu’il peut avoir mal mais
n ’a pas tous les moyens de modulation : électrique, hormonal, et de défense cognitive
Quand la douleur a joué son rôle de sonnette d ’alarme ou d ’accompagnement; ne pas tenter
de la réduire, c ’est affaiblir l ’enfant et compromettre l ’amélioration de son état ( c’est une
Obligation légale pour les professionnels de santé)
Si la douleur est liée aux soins ou examens, elle est prévue et doit donc être prévenue.
III- RECONNAITRE ET EVALUER
1- Modalités
La reconnaissance de la douleur doit mobiliser l’ensemble de l’équipe soignante et de
façon pluriquotidienne. Pour être efficace, l’équipe doit être parfaitement au courant, elle aussi,
des situations douloureuses et des moyens de lutte existants ainsi que de leurs limites.
Il faut tenir compte à chaque évaluation des 3 composantes de la perception de la
douleur : sensorielle, émotionnelle, et cognitive et intégrer dans son analyse la souffrance
globale ( = avec la douleur morale).
Ainsi dans la prise en charge de la douleur, il est important d’établir une relation de
confiance avec l’enfant et sa famille en informant et rassurant comme pour l’ensemble de la
maladie. Il faudra savoir observer l’enfant et l’examiner avec patiente et douceur en présence de
ses parents.
Deux sémiologies s ’opposent indépendamment de la nature de la douleur : la douleur
aigue et douleur chronique.
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La douleur aigue est dominée par des symptômes émotionnels et accompagnées de
variations des paramètres neurovégétatifs (TA, sueurs, pouls..) non proportionnels à son intensité
et non spécifiques (stress, faim, peur, colère).
La douleur chronique est, en revanche, caractérisée par l’atonie psychomotrice (désintérêt
pour le monde extérieur, diminution de la motricité spontanée, baisse de la capacité à réagir) et
prend le masque d’une dépression, surtout chez le nourrisson. Alors, seul le critère corporel avec
attitude antalgique, raideur, perte de l ’ajustement postural permet d’en faire le diagnostic
différentiel.
2- Moyens
· Autoévaluation
Les techniques d’autoévaluations sont à préférer chaque fois qu’elles sont applicables
(âge de l’enfant, état de conscience ...). Il ne faut pas craindre une surévaluation de la douleur par
l’enfant mais plutôt le contraire (en dehors des situations de simulation qui sont le plus souvent
facilement repérable).
L’échelle visuelle analogique (EVA) peut être utilisée dès 4-5 ans. Il s’agit d’une
réglette avec un curseur vertical illustrée sur la « face enfant » par un graphique allant de très
très mal à pas mal du tout et sur la face soignant par une échelle graduée de 0 à 10 ou de 0 à 100.
Le dessin du bonhomme peut être une aide à la localisation et à l’évaluation de
l’intensité pour certains enfants (évaluation par 4 couleurs correspondant à des intensités
croissantes).
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Les anglo-saxons utilisent d’autres systèmes comme celui des jetons comme quantité de
douleur.
En fonction de sa quantité de douleur, l’enfant empilera 1, 2, 3 ou 4 jetons.
Les échelles de visages (en général 6 figures) ne sont pas validées pour la France
actuellement mais uniquement dans les pays anglo-saxons.
Enfin pour la douleur neuropathique, très difficile à évaluer chez l’enfant avant 5 ans (du
fait d’un défaut de mise en mots), on peut utiliser chez les adolescents un questionnaire (type
Questionnaire Douleur Saint Antoine) proposant divers caractéristiques à cette sensation
désagréable avec une quotation d’intensité pour chacune d’entre elles
Ex : ça pique
ça brûle
ça écrase…
· Hétéroévaluation
De très nombreuses échelles existent et doivent être choisies en fonction du type de
population d’enfants, de leur âge et du contexte douloureux. Voici quelques exemples
L’Echelle Douleur Gustave Roussy (DEGR)
Cette échelle a été validée chez des enfants de 2 à 6 ans et regroupe 10 items côtés de 0 à
4 en fonction de l’absence du signe ou de sa présence plus ou moins massive. Les items sont
regroupés en 3 catégories :
1. Signes directs de la douleur (SDD)
· position antalgique au repos
· protection des zones douloureuses
· attitude antalgique dans le mouvement
· contrôle exercé par l’enfant quand on le mobilise passivement
· réactions à l’examen des zones douloureuses
2. Expression volontaire de la douleur (EVD)
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· plaintes somatiques
· localisation des zones douloureuses par l’enfant
3. Atonie psychomotrice (APM)
· manque d’expressivité
· désintérêt pour le monde extérieur
· lenteur et rareté des mouvements
douleur aigue douleur chronique
La cotation correspond, pour chaque item, à l’état de l’enfant durant les 4 dernières
heures et se reporte sur le schéma. Les douleurs aigues sont caractérisées par des scores élevés
sur les items de signes directs de la douleur alors que les douleurs chroniques sont marquées par
des scores élevés sur les items d’atonie psychomotrice.
L’Echelle EDIN est adaptée au nouveau-né.
« Echelle d’évaluation de la douleur et de l’inconfort chez le nouveau-né »
Elle comprend 5 items cotés de 0 à 3 en fonction du comportement observé :
•visage
®détendu à grimaces et crispation
•corps
®détendu à agitation permanente ou corps figé
•sommeil
•relation
®facilité de contact à 0 relation
•réconfort
®pas besoin de réconfort à inconsolable
L’OPS « Objective Pain Scale » est un score de douleur post-opératoire.
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EVD
APM
SDD
APM
EVD
SDD
Elle est utilisable de 1 à 5 ans
Elle rend compte de 5 comportements observés côtés de 0 à 2
•Modification de la TA/pré-opératoire
•pleurs
®absent à présents, enfant non consolable
•mouvements
® calme à agitation désordonnée
•comportement
® calme à apeuré
•expression verbale ou corporelle
®endormi ou calme à expression volontaire de douleur
IV- TRAITER
1- Principes
On peut formuler 6 principes de prise en charge :
1. L’enfant est le mieux placé pour juger de sa douleur.
2. Il faut viser la dose efficace, c’est à dire celle qui soulage (les limites étant
représentées par une toxicité excessive).
3. Il ne faut pas utiliser de placebo pour évaluer la douleur.
4. Il faut adapter le traitement au type de douleur et à son intensité (à réévaluer)
5. Il faut préférer la voie orale
6. Il faudra autant que possible prévenir qu’une douleur peut, dans telle ou telle
situation, survenir e| prévenir son apparition par des mesures prophylactiques
Un traitement antalgique devra être mis en place si les échelles de douleur montrent les
quotation suivantes :
– EVA>30
–OPS>3 (2 si PA non utilisée)
–EDIN >7
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2- Moyens
Il faut savoir penser aux mesures d’appoint et aux coanalgésiques (antispasmodiques,
antiinflammatoires non stéroïdiens ou aux stéroïdes, myorelaxants) qui améliorent souvent
grandement le confort de l’enfant sans conjuguer les mêmes effets secondaires. Les méthodes
physiques ne seront pas abordées ici (chaud/froid, électrostimulation transcutanée, massage…).
Le soutien psychologique est aussi très important.
Des analgésies loco-régionales sont parfois nécessaires pour des douleurs réfractaires.
A- Adapter au type de douleur
Une analyse préalable de la douleur est nécessaire à son traitement. Il faudra savoir tout
d’abord à quelle douleur on s’adresse.
· Douleurs neurogènes
Dans ces situations, les antalgiques sont peu efficace.
Les dysesthésies sont en revanche bien soulagées par les antidépresseurs tricycliques (0,3
à 3 mg/kg/j).
Les fulgurances relèvent plutôt des benzodiazépines (clonazépam 0,1 à 0,3 mg/kg/j) ou
de la Carbamazépine (10 mg/kg/j en 1 prise).
De nouveaux antiépileptiques sont parfois d’un grand secours dans des douleurs
neuropathiques centrales rebelles (
neurontin* : 10-30 mg/kg/j en 3 prises (AMM> 6ans), gel 100-300-400 mg
lamictal* : plus rapidement efficace (dès 4ème jour), titration sur 15j en 2 prises/j, AMM
>2 ans (cp 2-5-25-50-100-200 mg)
· Douleurs provoquées
La composante émotionnelle est particulièrement importante dans les douleurs
provoquées. Il faudra là encore bien expliquer le geste et les modalités analgésiques mises en
place.
La crème EMLA 5% (mélange de lidocaïne et de prilocaïne) est un moyen simple et
efficace à chaque fois qu’une effraction cutanée est réalisée.
Elle s’utilise en couche épaisse à étaler 1h30 avant le geste sous un tégaderme (sauf pour
le nourrisson de moins de 3 mois pour lequel l’application ne doit pas rester en place plus d’1
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heure et être répétée à moins de 12 heures d’intervalle). Elle anesthésie les 3 à 5 premiers mm de
la peau. Il existe aussi des patchs prêts à l’emploi.
Le spray réfrigérant est un autre moyen , plutôt à reserver à l’enfant de plus de 8 ans. Il
peut être associé à la crème EMLA.
Les anesthésiques locaux comme la xylocaïne sont aussi utilisables (4 mg/kg de
xylocaïne à 1% efficace en 5 min et pendant 45 min).
Les antalgiques puissants peuvent être utilisés comme « traitement minute » :
Nalbuphine : 0,5 mg/kg en intrarectal 15 à 20 min avant ou 0,2 mg/kg en
intraveineux (effet plafond avec cette molécule)
Morphine orale : 0,5 mg/kg (max 15 mg) 3 min avant
Midazolam : 0,4 mg/kg en intrarectal (particulièrement efficace sur la composante
émotionnelle)
Le MEOPA = mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote (Entonox*). Il bénéficie
d’une AMM depuis le 15/11/2001. Il est efficace dans plus de 80 % des cas (au dessous de 2-3
ans, son efficacité est divisée par 2 car la concentration alvéolaire minimal efficace n’est souvent
pas atteinte).
Effets : analgésie de surface
anxiolyse associée à une euphorie
amnésie fréquente
sédation consciente
modifications des perceptions sensorielles (vision floue, distorsion des sons,
paresthésies, sensasion de légèreté)
modifications de perception de l’environnement
Il est indiqué pour tout geste ou soin invasif de durée inférieure à 30 min.
Il ne comporte que quelques contre-indications : hypertension intracrânienne,
pneumothorax ou emphysème bulleux, distension gazeuse abdominale importante, fracture des
os dela face.
Les effets indésirables sont rares (<10%) et réversibles en moins de 5 min ce qui rend
cette technique très sûre lorsqu’elle est utilisée seule. Il s’agit de nausées/vomissements (mais les
réflexes laryngés sont présents), d’excitation et parfois de dysphorie, plus fréquente chez les
enfants de 10 à 15 ans (panique quand ils se sentent partir).
En pratique, il faut prévoir une personne supplémentaire pour la réalisation du geste qui
sera responsable de l’inhalation. La technique devra être expliquée à l’enfant et il devra être
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prévenu des changements sensoriels. On associera un anesthésique local à chaque fois qu’il y
aura effraction cutanée. L’inhalation doit être continue pendant 3 à 4 min avant le geste et
maintenue pendant celui-ci.
Il doit être utilisé sur prescription médicale mais sa très grande sécurité autorise le
médecin à déléguer sa réalisation à une personne compétente après vérifications des contreindications
éventuelles. Le jeûn n’est pas obligatoire et le monitorage est clinique puisqu’il s’agit
d’un mélange gazeux hyperoxyque.
· Douleurs médiées par le système sympathique
Elles relèvent de médicaments de la douleur neuropathique +anxiolytiques
voires de blocs sympathicolytiques régionaux.
· Douleurs par excès de nociception
Elles relèvent des antalgiques proprement dits.
Sa prise en charge suit les règles suivantes :
1. être préventif
2. choisir la voie d’administration la plus simple (orale)
3. suivre la règle des paliers en fonction de l’évaluation (à réévaluer au
bout de 4 heures), changer de palier si besoin
Plusieurs spécialités ne possèdent pas l’AMM pour l’enfant et le nourrisson
B- Adapter à l’intensité de la douleur
Les antalgiques sont répartis en 3 paliers correspondant à des douleurs d’intensité
croissante.
· Palier I
= analgésiques périphériques pour douleur légère à modérée (ex : EVA <35-40)
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A) Le paracétamol
Posologie : 60mg/kg/jour en 4 prises (par extrapolation à l’effet antipyrétique)
Effet :pic 30 min à 1 h après-effet max 2 h après
B) L’acide acétylsalicylique
Il est utilisé pour son effet antiinflammatoire à dose élevée 60-100 mg/kg/j
C) Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
Plusieurs molécules sont utilisables chez l’enfant. Deux ont l’AMM dès 6 mois : le
Normiflumate à la dose de 40 mg/kg/jour en 2 à 3 prises et l’Ibuprofène à la dose de 30 à 50
mg/kg/j en 3 à 4 prises (aussi antipyrétique).
· Palier II
= analgésiques centraux faibles pour douleur modérée à sévère ou échec du palier I (ex :
40A) Codéine
La codéine a longtemps été peu utilisée en raison de formulations galéniques non
adaptées à l’enfant. Elle est efficace en 20 min et pendant 4 à 6 heures.
-Sirop de codéine : 0,5 à 1 mg/kg/prise x 4-6 prises/jour (1ml/kg/prise de
Codenfan* utilisable dès 1 an)
-Forme retard pour les plus de 15 ans (Dicodin 60 LP* 1 cp x 2/j)
-Association paracétamol-phosphate de codéine (Efferalgan codéine* à partir de
15 kg ou Codoliprane* pour les plus de 6 ans sous la forme d’un demi cp ou 1 cp 4 fois
par jour en fonction du poids)
A) La nalbuphine (parfois classée en palier III)
La nalbuphine (AMM >18 mois) fait partie de cette catégorie (ou palier III) et est un
agoniste-antagoniste central.
Elle s’utilise à la dose de 0,2 mg/kg/4 à 6 heures IVL 15 min (ou perfusion continue de
0,05mg/kg/h) mais a l’inconvénient d’avoir un effet plafond (pas d’augmentation d’efficacité en
augmentant la dose) et de donner un effet flash à l’injection.
Elle a sa place en néonatologie car est très peu dépresseur respiratoire.
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B) Autres
Le tramadol (AMM>12 ans pour les formes LP :100 mg x2 /j, >3 ans pour la forme
immédiate : 1-2 mg/kg/prise x 3 à 4/j) font aussi partie du palier II (Contramal LP* , Zamudol
LP*, Topalgic LP*, Tramadol*) .
L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a recommandé le
25/06/2009 aux professionnels de santé de ne plus prescire de médicaments contenant
du dextropropoxyphène (DXP) tels que le Di-Antalvic, prévoyant un retrait définitif
d’ici un an. Cette recommandation intervient quelques instants après une autre
recommandation en ce sens émanant de l’agence européenne du médicament (EMEA).
Les génériques du Di-Antalvic sont également concernés.
Cette décision est fondée sur le fait que cet opiacé faible peut s’accumuler dans
l’organisme en particulier en cas d’insuffisance rénale et chez les patients âgés,
provoquant une intoxication.
· Palier III
= analgésiques centraux forts pour douleur sévère ou échec du palier II (ex : EVA>70)
Il faut penser à informer les parents de l’utilisation possible de ces antalgiques puissants
car ils sont parfois très hostiles à leur utilisation craignant une toxicomanie secondaire (ce qui
n’est pas le cas !).
En effet ce groupe est représenté par les agonistes purs de la morphine (morphine,
dextromoramide-retiré du marché en 1999, chlorhydrate de péthidine).
Il en existe de nombreuses formes :
-orales (sulfate de morphine) utilisées soit en formulation retard (skénan* ou Moscontin*
en 2 prises) et soumis à la règle de prescription des 28 jours soit en formulation à libération
immédiate (Actiskénan* ou sevredol* toutes les 4 heures, morphine Aguettant sirop 5mg/ml) et
alors soumis à la règle de prescription des 14 jours (interdose à action rapide -1/6 dose des 24hpossible
entre les prises de LP) .
-injectables (chlorhydrate de morphine) utilisable en sous-cutané ou intraveineux et
soumis à la règle de prescription des 7 jours.
La posologie optimale de morphine est la plus petite posologie pour laquelle la douleur
disparaît. L’initiation pour la forme IV se fait autour de 0,3 à 0,5 mg/kg/jour (en IV continue ou
fractionnée toutes 4 heures) et pour la forme orale autour de 1,2 mg/kg/jour (0,2mg/k/prise de
morphine à action rapide). Le rapport de dose est ainsi de 2 à 3 entre la forme IV et per os.
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-transdermique non encore adaptée en terme de dosage pour l’enfant (Durogésic* =25-
50-75-100g fentanyl/h) à remplacer toutes les 72 heures.(70mg de morphine 1 mg fentanyl TD)
La morphine peut être utilisée en analgésie contrôlée par le patient (PCA) au même titre
que la nalbuphine mais cette dernière a l’inconvénient d’avoir un effet plafond.
L’utilisation de ces molécules nécessite un accroissement progressif des doses (30 à 50%/
12h) et un sevrage aussi progressif (dose quotidienne diminuée de 25 à 50% si le traitement a
duré moins d’une semaine et dose quotidienne diminuée de 20% le premier jour puis de 10% /12-
24h si le traitement a duré plus d’une semaine).
Les effets secondaires doivent être connus (constipation, rétention urinaire, vomissement,
prurit) et prévenus par un accroissement progressif des doses. Ils sont antagonisés par la
nalbuphine (0,1 mg/kg en dose de charge suivie de 0,1 mg/kg /12h) ou la naloxone (1 amp dans
10 ml de sérum- injecter 1 ml / 2 min jusqu'à inversion des efffets secondaires).
-d’autres molécules comme le chlorhydrate d’hydromorphone (Sophidone *LP, AMM
> 7 ans) existe sous forme retard uniquement en France, en 2 prises/jour(règle de prescription
des 14 jours). Cette spécialité est utilisée en cas de resistance à la morphine ou d’intolérance
(7,5mg de morphine orale=1mg d’hydromorphone).
L’oxycodone (oxycontin LP* et l’oxynorm*) n’a l’AMM qu’à partir de 18 ans (2 mg de
morphine orale=1 mg d’oxycodone).
Référence :
www.pediadiol.org
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merci

de rein mes amis et surtout jouryn8b1