par Invité le Jeu 25 Fév 2010, 10:21
Définition: Atteinte
rétinienne correspondant à une localisation de la microangiopathie
diabétique, qui atteint tous les organes (en particulier l'œil, le rein et le
système nerveux périphérique). La rétinopathie diabétique est la première
cause de cécité acquise dans les pays développés chez le sujet de moins de
60 ans.
| Diabète de type | Âge de prédilection: | Sexe de prédilection | Durée d'evolution |
| type I insulinodépendant | débute vers l'âge de 12-15 ans. | homme = femme | 30% à 15 ans, 55% à 20 ans |
| type II non insulinodépendant | débute vers 50-70 ans. | femme > homme | Diabète non insulinodépendant 15% à 15 ans |
Étiologie: Atteinte de
la microcirculation ( les organes atteints sont la rétine, choroïde, papille
et iris ) rétinienne et choroïdienne due à l'hyperglycémie chronique , deux
lésions anatomie pathologique principales :
- Modifications de la paroi des
capillaires (plus épaisse, plus fragile, plus perméable) - Augmentation de la viscosité
sanguine (hyperagrégabilité plaquettaire et érythrocytaire)
Facteurs de risque:
- La durée d'évolution du
diabète est le facteur déterminant. Les anomalies rétiniennes sont plus
précoces et plus sévères pour les diabètes de types I - Mauvais contrôle glycémique
- HTA (souvent associée au
diabète) et autres facteurs de risque cardiovasculaires (obésité,
dyslipidémie, sédentarité, tabagisme...) - Grossesse
- Puberté (refus du
traitement, augmentation des besoins en insuline) - Enfin, l'équilibration trop
rapide de la glycémie (insuline au pousse-seringue) chez un patient très
déséquilibré peut s'accompagner d'une aggravation de la rétinopathie
diabétique (d'où l'intérêt d'un examen ophtalmologique avant de débuter
ce type de traitement). Noter que la myopie protège relativement de la
rétinopathie diabétique.
Signes cliniques : Baisse
d'acuité visuelle: aux stades tardifs (par œdème maculaire, hémorragie
intravitréenne ou décollement de rétine). Le diagnostic doit être posé au
stade asymptomatique à l'occasion de l'examen systématique du fond d'œil lors
de la découverte du diabète. Trois principales formes
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Diagnostic différentiel:
Se pose rarement car contexte souvent évident
- Occlusion veineuse
rétinienne, fréquemment associée à la rétinopathie diabétique - Rétinopathie hypertensive
- Rétinopathie radique
Examens complementaires: Angiographie
à la fluorescéine, examen de référence, confirme les hémorragies et l'œdème
rétinien, montre les zones d'ischémie rétinienne et les néovaisseaux
Diagnostique: La
découverte d'un diabète doit obligatoirement s'accompagner d'un examen
ophtalmologique complet, comprenant une mesure de l'acuité visuelle, de la
tension oculaire, un examen à la lampe à fente et un fond d'œil. ,
L'angiographie est pratiquée dès l'apparition des premières anomalies au fond
d'œil.
Traitement : Seule une
prise en charge multidisciplinaire régulière, efficace et énergique entre
médecin généraliste, diabétologue et ophtalmologiste permet d'éviter les
complications pouvant mener à la cécité.
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- Eviter les efforts intenses
si rétinopathie proliférante (risque de saignement) - Antiagrégants plaquettaires
(aspirine, ticlopidine): effet favorable sur la rétinopathie diabétique
débutante (diminution du nombre de microanévrismes) mais aucune action
bénéfique sur la rétinopathie diabétique confirmée
Précautions d'emploi et
Interactions médicamenteuses:
- Aspirine: prudence en
cas d'antécédents ulcéreux, d'hémorragie digestive, d'asthme, de goutte,
de ménorragies, d'insuffisance hépatique ou rénale. Avec les stérilets,
risque de diminution de l'efficacité contraceptive ; association
contre-indiquée avec le méthotrexate et à forte dose avec les
antivitamines K, déconseillée avec les antivitamines K, les AINS, la
ticlopidine, l'héparine, le benzbromarone, le probénécide et la
sulfinpyrazone - Ticlopidine :
Surveillance de l'hémogramme tous les 15 jours pendant 3 mois et arrêt du
traitement si anomalie hématologique , Arrêt une semaine avant une
intervention chirurgicale, sauf si effet antiagrégation plaquettaire
souhaitable , Grossesse et allaitement, innocuité non établie .
Ticlopidine: association contre-indiquée avec les AINS, l'aspirine, les
anticoagulants, à surveiller avec la théophilline et dérivés, et la
sulfinpyrazone
Surveillance:
- Examen ophtalmologique avec
fond d'œil, tous les ans si FO normal, FO + angiographie tous les six mois
si anomalies minimes, et tous les deux à trois mois si rétinopathie
diabétique avancée - Surveillance du diabète
Complications: Peuvent
provoquer la cécité
- Œdémateuses: œdème
maculaire - Ischémique : Néovaisseaux
avec hémorragie intravitréenne, décollement de rétine, glaucome
néovasculaire , Maculopathie ischémique. - Cataracte
Évolution et pronostic
visuel : Une fois constituée, la rétinopathie diabétique peut évoluer à
son propre compte, malgré la normalisation des chiffres glycémiques (qui
néanmoins permet de ralentir son évolution). Le laser et la vitrectomie
ou autre chirurgie ont permis de transformer le pronostic de la rétinopathie
diabétique.