par maya colibali le Mer 22 Fév 2012, 19:35contusion et plaies de l'abdomen Introduction :
-En Europe et hors des zones de guerres, les traumatismes abdominaux surviennent dans plus de 60 % des cas au cours d'accidents sur la voie publique.
-L'accueil de ces urgences a considérablement évolué :
réanimation, radiologie interventionnelle, chirurgie spécialisée par organe.
l'imagerie , l’approche mini-invasive, traitement en plusieurs temps ou différé de l'urgence ont considérablement diminué les effets délétères d’une approche agressive.
- Le premier principe: la chirurgie « écourtée » ou de « contrôle aigu »
Définition :
• Le traumatisme abdominal se définit comme un traumatisme intéressant la région comprise entre le diaphragme en haut et le plancher pelvien en bas, quel que soit le point d'impact.
• direct, par traumatisme pénétrant alors associé à une effraction du péritoine, ou indirect, par choc ou onde de choc.
• plaie thoracique par une brèche diaphragmatique, réalisant une plaie thoraco-abdominale.
• Un impact pelvien peut se rencontrer(AVP, tir par arme à feu
ou après un empalement).
• Lorsqu'il existe un impact postérieur, l'abdomen est atteint après traversée de l'espace rétropéritonéal.
• Accueil du traumatisé :
• Réanimation:
• Fonction respiratoire : éventuellement ventilation assistée.
• Fonction cardiocirculatoire : remplissage vasculaire.
• Pantalon antichoc.
• Lutte contre l'hypothermie : élément clé, fondamental, souvent négligé.(température centrale inférieure à 35 °C).
• État de choc hypovolémique :
• Un état de choc hypovolémique (pression artérielle systolique < 80 mmHg) ou une instabilité hémodynamique ne sont confirmés qu'après avoir perfusé rapidement 1 000 à 1 500 ml de soluté de remplissage (macromolécules, cristalloïdes...) sans obtenir de gain sur la pression artérielle ou la fréquence cardiaque.
• Une réanimation ayant pour objectif la restauration, au moins partielle, d'un état hémodynamique satisfaisant s'impose dans les plus brefs délais.
• Selon les pays et les choix techniques, cette étape peut être débutée lors de la phase préhospitalière de la prise en charge du blessé.
• État hémodynamique stable : Le bilan lésionnel doit être réalisé sans retard. Il est le plus complet possible pour orienter la prescription des examens complémentaires
• Dans ce cas, le patient bénéficie d'une surveillance neurologique
Certains éléments de thérapeutique doivent être systématiquement envisagés et adaptés en fonction de la situation : antibioprophylaxie, prophylaxie antitétanique, prévention de l'hémorragie digestive de stress, prophylaxie antithrombotique
Bilan clinique initial :
• A un double intérêt : servir d'examen de référence et définir le degré d'urgence
-Interrogatoire:
1- tester rapidement l'orientation temporospatiale du blessé
2- définir le plus précisément les circonstances et le mécanisme du traumatisme .
3-connaître les antécédents médicochirurgicaux, les éventuels traitements en cours (antiagrégants, anticoagulants, antidiabétiques...), et une éventuelle grossesse.
Examen clinique :
• Inspection:
L'inspection recherche des points d'impact (ecchymose, hématome, plaie...).
En cas de plaie, sa topographie, degré de souillure sont notés ainsi que tout élément anatomique (épiploon, intestin...), liquide (sang, urine, matières...) ou gaz (plaie gastrique, colique, diaphragmatique ou pulmonaire) éventuellement extériorisé.
Une plaie provoquée par projectile implique l'exploration de orifice d'entrée et fait chercher un orifice de sortie le cas échéant.
• Palpation:
-cherche un point douloureux, une défense ou une contracture, mais l'examen est difficile en urgence. La distinction entre une douleur d'origine pariétale ou profonde n'est pas évidente
-L'atteinte des dernières côtes peut orienter vers un traumatisme thoracique associé, une lésion splénique à gauche et une lésion hépatique à droite.
• Percussion:
-La percussion peut montrer une matité, signe d'un épanchement intrapéritonéal abondant.
-la constatation d'un tympanisme, de même que la diminution des bruits hydroaériques à l'auscultation, ont peu d'intérêt car la présence d'un iléus fonctionnel est fréquente après un traumatisme abdominal.
-Les touchers pelviens sont de réalisation systématique face à tout traumatisme abdominal. Un bombement du cul-de-sac de Douglas, une douleur élective à sa palpation orientent vers une irritation péritonéale aiguë.
Topographie lésionnelle :
Le point d'impact lésionnel permettra de suspecter les organes potentiellement traumatisés : ceci est vrai pour les plaies et chocs directs, mais peu informatif pour les lésions par décélération ou par effet de souffle.
-l'hypocondre gauche: la rate ,le rein gauche, la surrénale gauche, le pancréas et l’angle colique gauche, la coupole diaphragmatique gauche ou des gros vaisseaux pédiculaires : rénal, splénique ou colique.
- traumatisme épigastrique: estomac, rupture duodénale,
côlon transverse, bas œsophage, thorax, foie , pancréas et gros Vx.
-l'hypocondre droit : le foie est fréquemment lésé. On distinguera les lésions dues à un traumatisme fermé de l'abdomen et celles liées à une plaie. La vésicule biliaire,duodenum,le pancréas et l’angle colique droit.
-le flanc gauche: lésion rénale, surrénalienne, splénique, colique gauche, des voies excrétrices gauches ou de l'intestin grêle.
-Un traumatisme ombilical :orientera vers une lésion de l'intestin grêle, du mésentère, des gros vaisseaux ou de l'épiploon.
-flanc droit: le foie, le côlon droit, les voies excrétrices droites, l'intestin grêle et le duodénopancréas, le rein droit et la surrénale droite.
fosse iliaque gauche : le côlon sigmoïde et méso, l'annexe gauche chez la femme et les vaisseaux iliaques gauches.
-fosse iliaque droit :le cæcum, les annexes droites et les vaisseaux iliaques droits .
- Hypogastrique : l'organe principalement atteint est la vessie. Les autres organes potentiellement traumatisés dans cette région anatomique sont le rectum, l'utérus et le vagin chez la femme.
Aspects spécifiques selon le terrain
Femme enceinte : Deux types de complications sont à redouter : celles liées au traumatisme initial, parmi lesquelles l'interruption de grossesse (au cours des deux premiers trimestres) et l'hématome rétroplacentaire. Certaines complications iatrogènes sont également spécifiques de la grossesse(radiologie et les médicaments).
Polytraumatisé : La contusion de l'abdomen n'est qu'un élément du polytraumatisme : seule l'hémorragie doit alors faire l'objet d'une prise en charge en extrême urgence et prime sur toute autre lésion dès lors que le risque vital est en jeu
Traumatismes fermés de l'abdomen : Il faut différencier les contusions directes des lésions liées à un phénomène de décélération.
-Lors des contusions directes, il existe le plus souvent une notion anamnestique ou des signes évocateurs d'un impact (ecchymose ou hématome).
-Les lésions de décélération sont torpides, intrapéritonéales, souvent majeures et multiples. Elles peuvent se situer à tout endroit dans l'abdomen.
- Plaies de l'abdomen : Les plaies non pénétrantes posent le problème de leur diagnostic.
- Les plaies pénétrantes sont, en pratique civile, essentiellement le fait d'armes blanches ou d'armes à feu.
- En présence d'une plaie par arme à feu, il faut différencier les atteintes en fonction des projectiles en cause:
1- Pour les projectiles classiques, le danger vient essentiellement des atteintes viscérales multiples.
2- -En cas d'atteinte par des projectiles à haute vélocité (armes de guerre ou certaines armes de chasse), il faut rechercher des lésions vasculaires ou tissulaires parfois importantes, à distance du trajet du projectile
3- Dans les deux cas, il faut s'efforcer de trouver les points d'entrée et de sortie du projectile.
4- - le retrait du projectile, s'il peut être intéressant en particulier en matière criminelle, n'est pas impératif s'il nécessite une aggravation des délabrements tissulaires pour extraction
• Examens complémentaires : Examens biologiques: Le bilan biologique initial doit être réalisé le plus rapidement possible. Cependant l'absence des résultats ne doit pas retarder un geste chirurgical de sauvetage dans les cas « désespérés ».
1- Groupe sanguin et anticorps irréguliers:(parfois du ORhnégatif)
2- Numération-formule sanguine:
-Ht et Hb sont en urgence de mauvais reflets d'un choc hémorragique.
-le taux de plaquettes n'est pas à lui seul un bon reflet de l'importance du risque de saignements diffus
- Hémostase : Les perturbations de l'hémostase, classées en coagulopathies de dilution, de consommation et de lyse sont fréquentes chez le traumatisé.
3-Biochimie :
- L'ionogramme sanguin est souvent normal à l'admission. Il peut ensuite se modifier avec apparition d'une hypokaliémie et d'une hypernatrémie en cas de troisième secteur intestinal par iléus réflexe .
- Lors d'un traumatisme majeur, on peut observer une hyperkaliémie dans le cadre d'une rhabdomyolyse avec une élévation concomitante de créatine phosphokinases (CPK) et de la myoglobine.
-urée,créatinine (si elevation precoce c’est une IRC si c’est tardive signe une insuffisance rénale aiguë, facteur de gravité supplémentaire. Celle-ci est d'étiologie multiple : choc, rhabdomyolyse, iatrogène...)
-amylasemie ,lipasemie ne sont pas spécifique d’une PA.
-les enzymes hépatiques est réalisé afin de détecter une hépatopathie préexistante et de servir d'examen de référence en cas de traumatisme hépatique.
Imagerie des traumatismes abdominaux : l'indication des examens d'imagerie doit toujours être pondérée par l'état général du patient.
1- Abdomen sans préparation: Il comprend classiquement trois incidences : deux clichés de face, debout et couché, et un cliché centré sur les coupoles diaphragmatiques.
2- Radiographie thoracique : La radiographie thoracique, dans le cadre d'un traumatisme abdominal, recherche essentiellement une rupture diaphragmatique et des fractures des dernières côtes
3- Radiographies osseuses : Dans le cas des traumatismes de l'abdomen, ces radiographies recherchent des traumatismes costaux bas, de la colonne ou du bassin . 4-Échographie abdominopelvienne: C'est actuellement l'examen de première ligne après l'examen clinique. Elle est recommandée dans l'examen initial de tout traumatisé abdominal, en particulier lors de traumatisme fermé. L'échographie est non invasive, ne nécessite aucune préparation ni injection et peut être réalisée au lit du blessé alors que les premiers soins sont apportés au patient. Sa sensibilité pour la décision d'une intervention est de 88 à 93 % et sa spécificité de 90 à 99 %. Le rôle essentiel de cet examen est la recherche d'un épanchement intrapéritonéal dont l'origine est d'abord hémorragique. L'échographie participe également à l'inventaire des lésions parenchymateuses : lésion hépatique, splénique ou rénale. l'échographie a un intérêt indéniable dans le suivi évolutif.
5-Tomodensitométrie abdominopelvienne :La TDM abdominopelvienne est aujourd'hui la méthode d'imagerie de choix pour l'exploration de l'abdomen en urgence détecte la plupart des lésions intra- et extrapéritonéales .
- La qualité et la rapidité de réalisation de l'examen TDM, lorsqu'il est réalisé sur des machines modernes et performantes, en ont fait l'examen de référence. Il doit être systématique, et au moindre doute « corps entier ».
-Cet examen est moins opérateur-dépendant que l'échographie et offre une représentation des images interprétable par un médecin qui n'a pas réalisé lui-même l'examen. Il permet de visualiser la cavité péritonéale et les espaces anatomiques contigus (thorax, rétropéritoine, paroi, petit bassin et pelvis).
-Cet examen est plus performant que l'échographie pour la recherche d'un pneumopéritoine, d'un hématome intramural d'une portion du tube digestif, d'une lésion pancréatique, de certaines lésions vasculaires.
6-Imagerie par résonance magnétique (IRM) : La réalisation de cet examen ne fait pas partie de l'arsenal conventionnel utilisé en urgen ce devant un traumatisme abdominal. 7-Artériographie : l'artériographie prend aujourd'hui une place de plus en plus importante dans le cadre de l'urgence en raison de potentiel thérapeutique.
8-Autres examens:
-Le bilan urologique comprend parfois une urographie intraveineuse (UIV) ou une cystographie rétrograde selon la localisation du traumatisme. Il s'agit alors d'examens de seconde intention envisageables chez des patients hémodynamiquement stables
Les examens endoscopiques n'ont que peu de place dans le bilan lésionnel des traumatismes de l'abdomen(opacification rétrograde du Wirsung à la recherche d'une rupture canalaire).
Ponction-lavage du péritoine (PLP) :
L'utilisation de la PLP dépend de l'environnement médical et technique. On lui préférera dans la majorité des cas un examen ultrasonographique, rapidement complété par un examen TDM ou une laparoscopie exploratrice en cas de doute.
-Les critères de positivité de la PLP ont été définis en 1970 et sont toujours d'actualité
-aspiration initiale de plus de 5 ml de sang, compte de globules rouges supérieur à 100 000/mm3, compte de globules blancs supérieur à 500/mm3, présence d'autres produits (matières fécales, germes ou pus, bile, urine...). L'opérateur peut ainsi évaluer l'existence d'une complication. Des prélèvements peuvent également être réalisés pour dosage de l'amylase ou examen bactériologique. Bien réalisée, la PLP a une sensibilité de 90 à 99 % et une spécificité supérieure à 85 %. [2
Coelioscopie diagnostique exclusive ;
La coelioscopie diagnostique ne doit pas se substituer aux examens d'imagerie habituels.
-Dans certains centres, elle est proposée au lit du patient en réanimation.
-Sa meilleure indication réside dans l'exploration des plaies par arme blanche.
Intervention chirurgicale :
le problème se pose différemment selon qu'il s'agit d'une contusion abdominale ou d'une plaie abdominale.
-La laparotomie exploratrice n'est plus systématiquement réalisée et la laparoscopie peut aujourd'hui en être une alternative.
-En fait, de plus en plus de lésions sont l'objet d'une « surveillance chirurgicale armée », au besoin en réanimation.
-les moyens diagnostiques actuels d'imagerie permettent une bonne évaluation lésionnelle et évitent le recours à l'exploration chirurgicale de principe.
-En pratique, dans la plupart des centres européens, les indications de laparotomie exploratrice en urgence restent de mise en cas de doute diagnostique, et le taux de laparotomie exploratrice « blanche » avoisine les 30 %.
A/ Indications opératoires formelles:
• Choc hypovolémique ou persistance d'un état hémodynamique instable.
• Péritonite.
• Plaie avec extériorisation du contenu abdominal.
B/Indications opératoires relatives:
Elle dépend de l'équipe médicochirurgicale qui accueille le patient.
-Un chirurgien exerçant seul dans un centre où les moyens disponibles sont limités sera amené à avoir une conduite plus agressive et réalisera une laparotomie exploratrice.
À l'inverse, un centre disposant de plusieurs équipes à même de prendre en charge un traumatisé pourra voir plusieurs membres de chaque spécialité (anesthésiste-réanimateur, chirurgien, radiologue) se relayer et assurer un suivi attentif du patient.
C/Laparoscopie :
-Les indications opératoires de la laparoscopie recouvrent tous les champs d'application de la chirurgie exploratrice devant un traumatisme. Ainsi, elle évaluera l'étiologie et la gravité d'un hémopéritoine, recherchera l'origine d'un syndrome septique et jugera de la nécessité d'un geste opératoire complémentaire.
- laparoscopie apporte un bénéfice certain au patient en limitant les conséquences pariétales et souvent les complications respiratoires ou septiques d'une laparotomie inutile.
D/Minilaparotomie: La minilaparotomie représente l'alternative entre l'exploration par une laparotomie classique et la laparoscopie. Elle n'est plus de mise si cette dernière peut être réalisée. Elle est souvent complémentaire de la PLP en permettant une exploration restreinte de la cavité abdominale mais elle est un geste chirurgical à part entière.
E/Laparotomie: Elle est indiquée de première intention, avant tout examen complémentaire risquant de retarder la chirurgie en cas de syndrome hémorragique persistant malgré une réanimation bien conduite. L'état hémodynamique du blessé est donc le premier argument de décision du geste chirurgical.
Une laparotomie est indiquée en cas de positivité de la PLP ou d'échec ou d'insuffisance de la laparoscopie.
Principes du traitement chirurgical :
Lors de l'exploration chirurgicale de la cavité péritonéale, une méthodologie doit être respectée : la priorité est le contrôle d'une hémorragie, puis un examen visuel systématique de tous les organes est réalisé en y associant la palpation et en se méfiant d'une lésion de la « face cachée » difficile à mettre en évidence.
Enfin tout liquide intrapéritonéal anormal sera prélevé pour examen microbiologique afin de permettre une étude bactériologique et mycologique
-Lésions vasculaires:
Les plaies des mésos (mésentère, mésocôlon et mésorectum) doivent être recherchées systématiquement. Certaines dilacérations ou plaies avec arrachement vasculaire peuvent nécessiter des résections intestinales, coliques ou grêles étendues.
Les atteintes des vaisseaux pelviens provoquent le plus souvent un hématome rétropéritonéal (respect ou embolisation)
- Lésions de la rate: La prise en charge des traumatismes spléniques a considérablement évolué ces dernières années. Le dogme de la résection splénique systématique devant un traumatisme a évolué et les conservations, avec ou sans mise en place de filet, les résections partielles et les embolisations font partie des choix thérapeutiques à la disposition des opérateurs.
Lésions du foie: Les traumatismes hépatiques restent graves, bien que leur pronostic se soit largement amélioré. Leur traitement est aujourd'hui dans la majorité des cas conservateur.
- Lésions (duodéno-) pancréatiques: Les traumatismes (duodéno-) pancréatiques sont, dans la plupart des cas, secondaires à des accidents de la circulation. Ils peuvent être classés en fonction de l'atteinte concomitante du duodénum et du pancréas.
-Lésions épiploïques
-Lésions rénales
-Lésions des organes creux
-Lésions gastriques
-Lésions vésicales
-Lésions pariétales: Diaphragme ; Paroi abdominale
Traitement de cas particuliers:
-Polytraumatisé: Une laparotomie reste indiquée chez tout polytraumatisé en état de choc non contrôlé et sans facteur hémorragique identifié.
-Place de la laparotomie écourtée L'intérêt principal de la laparotomie écourtée est: -extrême urgence:hémostase, agrafage d'une perforation digestive, drainage de la cavité péritonéale et un tres rapides bilan lésionnel a fin d’une prise en charge immédiate réanimatoire. - l'indication d'une laparotomie écourtée ; doit être décidée avant l'installation des troubles multiviscérales ;Elle constitue un des plus grands progrès thérapeutiques en terme de chirurgie d'urgence
Conclusion :
• La prise en charge des traumatisés de l'abdomen doit être pluridisciplinaire (des équipes médicales, chirurgicales et radiologiques disposant d'un maximum de moyens).
• Le plateau technique (imagerie, échographie, TDM, artériographies diagnostiques et interventionnelles, la réanimation, l'anesthésie et la chirurgie).
• contrôle de l'hémorragie et réanimation étant les seules urgences absolues.
• L'aspect de plus en plus conservateur et mini-invasif de la prise en charge de ces traumatisés associant surveillance armée, radiologie interventionnelle et laparoscopie représente la plus importante évolution de ces dernières années.
-En Europe et hors des zones de guerres, les traumatismes abdominaux surviennent dans plus de 60 % des cas au cours d'accidents sur la voie publique.
-L'accueil de ces urgences a considérablement évolué :
réanimation, radiologie interventionnelle, chirurgie spécialisée par organe.
l'imagerie , l’approche mini-invasive, traitement en plusieurs temps ou différé de l'urgence ont considérablement diminué les effets délétères d’une approche agressive.
- Le premier principe: la chirurgie « écourtée » ou de « contrôle aigu »
Définition :
• Le traumatisme abdominal se définit comme un traumatisme intéressant la région comprise entre le diaphragme en haut et le plancher pelvien en bas, quel que soit le point d'impact.
• direct, par traumatisme pénétrant alors associé à une effraction du péritoine, ou indirect, par choc ou onde de choc.
• plaie thoracique par une brèche diaphragmatique, réalisant une plaie thoraco-abdominale.
• Un impact pelvien peut se rencontrer(AVP, tir par arme à feu
ou après un empalement).
• Lorsqu'il existe un impact postérieur, l'abdomen est atteint après traversée de l'espace rétropéritonéal.
• Accueil du traumatisé :
• Réanimation:
• Fonction respiratoire : éventuellement ventilation assistée.
• Fonction cardiocirculatoire : remplissage vasculaire.
• Pantalon antichoc.
• Lutte contre l'hypothermie : élément clé, fondamental, souvent négligé.(température centrale inférieure à 35 °C).
• État de choc hypovolémique :
• Un état de choc hypovolémique (pression artérielle systolique < 80 mmHg) ou une instabilité hémodynamique ne sont confirmés qu'après avoir perfusé rapidement 1 000 à 1 500 ml de soluté de remplissage (macromolécules, cristalloïdes...) sans obtenir de gain sur la pression artérielle ou la fréquence cardiaque.
• Une réanimation ayant pour objectif la restauration, au moins partielle, d'un état hémodynamique satisfaisant s'impose dans les plus brefs délais.
• Selon les pays et les choix techniques, cette étape peut être débutée lors de la phase préhospitalière de la prise en charge du blessé.
• État hémodynamique stable : Le bilan lésionnel doit être réalisé sans retard. Il est le plus complet possible pour orienter la prescription des examens complémentaires
• Dans ce cas, le patient bénéficie d'une surveillance neurologique
Certains éléments de thérapeutique doivent être systématiquement envisagés et adaptés en fonction de la situation : antibioprophylaxie, prophylaxie antitétanique, prévention de l'hémorragie digestive de stress, prophylaxie antithrombotique
Bilan clinique initial :
• A un double intérêt : servir d'examen de référence et définir le degré d'urgence
-Interrogatoire:
1- tester rapidement l'orientation temporospatiale du blessé
2- définir le plus précisément les circonstances et le mécanisme du traumatisme .
3-connaître les antécédents médicochirurgicaux, les éventuels traitements en cours (antiagrégants, anticoagulants, antidiabétiques...), et une éventuelle grossesse.
Examen clinique :
• Inspection:
L'inspection recherche des points d'impact (ecchymose, hématome, plaie...).
En cas de plaie, sa topographie, degré de souillure sont notés ainsi que tout élément anatomique (épiploon, intestin...), liquide (sang, urine, matières...) ou gaz (plaie gastrique, colique, diaphragmatique ou pulmonaire) éventuellement extériorisé.
Une plaie provoquée par projectile implique l'exploration de orifice d'entrée et fait chercher un orifice de sortie le cas échéant.
• Palpation:
-cherche un point douloureux, une défense ou une contracture, mais l'examen est difficile en urgence. La distinction entre une douleur d'origine pariétale ou profonde n'est pas évidente
-L'atteinte des dernières côtes peut orienter vers un traumatisme thoracique associé, une lésion splénique à gauche et une lésion hépatique à droite.
• Percussion:
-La percussion peut montrer une matité, signe d'un épanchement intrapéritonéal abondant.
-la constatation d'un tympanisme, de même que la diminution des bruits hydroaériques à l'auscultation, ont peu d'intérêt car la présence d'un iléus fonctionnel est fréquente après un traumatisme abdominal.
-Les touchers pelviens sont de réalisation systématique face à tout traumatisme abdominal. Un bombement du cul-de-sac de Douglas, une douleur élective à sa palpation orientent vers une irritation péritonéale aiguë.
Topographie lésionnelle :
Le point d'impact lésionnel permettra de suspecter les organes potentiellement traumatisés : ceci est vrai pour les plaies et chocs directs, mais peu informatif pour les lésions par décélération ou par effet de souffle.
-l'hypocondre gauche: la rate ,le rein gauche, la surrénale gauche, le pancréas et l’angle colique gauche, la coupole diaphragmatique gauche ou des gros vaisseaux pédiculaires : rénal, splénique ou colique.
- traumatisme épigastrique: estomac, rupture duodénale,
côlon transverse, bas œsophage, thorax, foie , pancréas et gros Vx.
-l'hypocondre droit : le foie est fréquemment lésé. On distinguera les lésions dues à un traumatisme fermé de l'abdomen et celles liées à une plaie. La vésicule biliaire,duodenum,le pancréas et l’angle colique droit.
-le flanc gauche: lésion rénale, surrénalienne, splénique, colique gauche, des voies excrétrices gauches ou de l'intestin grêle.
-Un traumatisme ombilical :orientera vers une lésion de l'intestin grêle, du mésentère, des gros vaisseaux ou de l'épiploon.
-flanc droit: le foie, le côlon droit, les voies excrétrices droites, l'intestin grêle et le duodénopancréas, le rein droit et la surrénale droite.
fosse iliaque gauche : le côlon sigmoïde et méso, l'annexe gauche chez la femme et les vaisseaux iliaques gauches.
-fosse iliaque droit :le cæcum, les annexes droites et les vaisseaux iliaques droits .
- Hypogastrique : l'organe principalement atteint est la vessie. Les autres organes potentiellement traumatisés dans cette région anatomique sont le rectum, l'utérus et le vagin chez la femme.
Aspects spécifiques selon le terrain
Femme enceinte : Deux types de complications sont à redouter : celles liées au traumatisme initial, parmi lesquelles l'interruption de grossesse (au cours des deux premiers trimestres) et l'hématome rétroplacentaire. Certaines complications iatrogènes sont également spécifiques de la grossesse(radiologie et les médicaments).
Polytraumatisé : La contusion de l'abdomen n'est qu'un élément du polytraumatisme : seule l'hémorragie doit alors faire l'objet d'une prise en charge en extrême urgence et prime sur toute autre lésion dès lors que le risque vital est en jeu
Traumatismes fermés de l'abdomen : Il faut différencier les contusions directes des lésions liées à un phénomène de décélération.
-Lors des contusions directes, il existe le plus souvent une notion anamnestique ou des signes évocateurs d'un impact (ecchymose ou hématome).
-Les lésions de décélération sont torpides, intrapéritonéales, souvent majeures et multiples. Elles peuvent se situer à tout endroit dans l'abdomen.
- Plaies de l'abdomen : Les plaies non pénétrantes posent le problème de leur diagnostic.
- Les plaies pénétrantes sont, en pratique civile, essentiellement le fait d'armes blanches ou d'armes à feu.
- En présence d'une plaie par arme à feu, il faut différencier les atteintes en fonction des projectiles en cause:
1- Pour les projectiles classiques, le danger vient essentiellement des atteintes viscérales multiples.
2- -En cas d'atteinte par des projectiles à haute vélocité (armes de guerre ou certaines armes de chasse), il faut rechercher des lésions vasculaires ou tissulaires parfois importantes, à distance du trajet du projectile
3- Dans les deux cas, il faut s'efforcer de trouver les points d'entrée et de sortie du projectile.
4- - le retrait du projectile, s'il peut être intéressant en particulier en matière criminelle, n'est pas impératif s'il nécessite une aggravation des délabrements tissulaires pour extraction
• Examens complémentaires : Examens biologiques: Le bilan biologique initial doit être réalisé le plus rapidement possible. Cependant l'absence des résultats ne doit pas retarder un geste chirurgical de sauvetage dans les cas « désespérés ».
1- Groupe sanguin et anticorps irréguliers:(parfois du ORhnégatif)
2- Numération-formule sanguine:
-Ht et Hb sont en urgence de mauvais reflets d'un choc hémorragique.
-le taux de plaquettes n'est pas à lui seul un bon reflet de l'importance du risque de saignements diffus
- Hémostase : Les perturbations de l'hémostase, classées en coagulopathies de dilution, de consommation et de lyse sont fréquentes chez le traumatisé.
3-Biochimie :
- L'ionogramme sanguin est souvent normal à l'admission. Il peut ensuite se modifier avec apparition d'une hypokaliémie et d'une hypernatrémie en cas de troisième secteur intestinal par iléus réflexe .
- Lors d'un traumatisme majeur, on peut observer une hyperkaliémie dans le cadre d'une rhabdomyolyse avec une élévation concomitante de créatine phosphokinases (CPK) et de la myoglobine.
-urée,créatinine (si elevation precoce c’est une IRC si c’est tardive signe une insuffisance rénale aiguë, facteur de gravité supplémentaire. Celle-ci est d'étiologie multiple : choc, rhabdomyolyse, iatrogène...)
-amylasemie ,lipasemie ne sont pas spécifique d’une PA.
-les enzymes hépatiques est réalisé afin de détecter une hépatopathie préexistante et de servir d'examen de référence en cas de traumatisme hépatique.
Imagerie des traumatismes abdominaux : l'indication des examens d'imagerie doit toujours être pondérée par l'état général du patient.
1- Abdomen sans préparation: Il comprend classiquement trois incidences : deux clichés de face, debout et couché, et un cliché centré sur les coupoles diaphragmatiques.
2- Radiographie thoracique : La radiographie thoracique, dans le cadre d'un traumatisme abdominal, recherche essentiellement une rupture diaphragmatique et des fractures des dernières côtes
3- Radiographies osseuses : Dans le cas des traumatismes de l'abdomen, ces radiographies recherchent des traumatismes costaux bas, de la colonne ou du bassin . 4-Échographie abdominopelvienne: C'est actuellement l'examen de première ligne après l'examen clinique. Elle est recommandée dans l'examen initial de tout traumatisé abdominal, en particulier lors de traumatisme fermé. L'échographie est non invasive, ne nécessite aucune préparation ni injection et peut être réalisée au lit du blessé alors que les premiers soins sont apportés au patient. Sa sensibilité pour la décision d'une intervention est de 88 à 93 % et sa spécificité de 90 à 99 %. Le rôle essentiel de cet examen est la recherche d'un épanchement intrapéritonéal dont l'origine est d'abord hémorragique. L'échographie participe également à l'inventaire des lésions parenchymateuses : lésion hépatique, splénique ou rénale. l'échographie a un intérêt indéniable dans le suivi évolutif.
5-Tomodensitométrie abdominopelvienne :La TDM abdominopelvienne est aujourd'hui la méthode d'imagerie de choix pour l'exploration de l'abdomen en urgence détecte la plupart des lésions intra- et extrapéritonéales .
- La qualité et la rapidité de réalisation de l'examen TDM, lorsqu'il est réalisé sur des machines modernes et performantes, en ont fait l'examen de référence. Il doit être systématique, et au moindre doute « corps entier ».
-Cet examen est moins opérateur-dépendant que l'échographie et offre une représentation des images interprétable par un médecin qui n'a pas réalisé lui-même l'examen. Il permet de visualiser la cavité péritonéale et les espaces anatomiques contigus (thorax, rétropéritoine, paroi, petit bassin et pelvis).
-Cet examen est plus performant que l'échographie pour la recherche d'un pneumopéritoine, d'un hématome intramural d'une portion du tube digestif, d'une lésion pancréatique, de certaines lésions vasculaires.
6-Imagerie par résonance magnétique (IRM) : La réalisation de cet examen ne fait pas partie de l'arsenal conventionnel utilisé en urgen ce devant un traumatisme abdominal. 7-Artériographie : l'artériographie prend aujourd'hui une place de plus en plus importante dans le cadre de l'urgence en raison de potentiel thérapeutique.
8-Autres examens:
-Le bilan urologique comprend parfois une urographie intraveineuse (UIV) ou une cystographie rétrograde selon la localisation du traumatisme. Il s'agit alors d'examens de seconde intention envisageables chez des patients hémodynamiquement stables
Les examens endoscopiques n'ont que peu de place dans le bilan lésionnel des traumatismes de l'abdomen(opacification rétrograde du Wirsung à la recherche d'une rupture canalaire).
Ponction-lavage du péritoine (PLP) :
L'utilisation de la PLP dépend de l'environnement médical et technique. On lui préférera dans la majorité des cas un examen ultrasonographique, rapidement complété par un examen TDM ou une laparoscopie exploratrice en cas de doute.
-Les critères de positivité de la PLP ont été définis en 1970 et sont toujours d'actualité
-aspiration initiale de plus de 5 ml de sang, compte de globules rouges supérieur à 100 000/mm3, compte de globules blancs supérieur à 500/mm3, présence d'autres produits (matières fécales, germes ou pus, bile, urine...). L'opérateur peut ainsi évaluer l'existence d'une complication. Des prélèvements peuvent également être réalisés pour dosage de l'amylase ou examen bactériologique. Bien réalisée, la PLP a une sensibilité de 90 à 99 % et une spécificité supérieure à 85 %. [2
Coelioscopie diagnostique exclusive ;
La coelioscopie diagnostique ne doit pas se substituer aux examens d'imagerie habituels.
-Dans certains centres, elle est proposée au lit du patient en réanimation.
-Sa meilleure indication réside dans l'exploration des plaies par arme blanche.
Intervention chirurgicale :
le problème se pose différemment selon qu'il s'agit d'une contusion abdominale ou d'une plaie abdominale.
-La laparotomie exploratrice n'est plus systématiquement réalisée et la laparoscopie peut aujourd'hui en être une alternative.
-En fait, de plus en plus de lésions sont l'objet d'une « surveillance chirurgicale armée », au besoin en réanimation.
-les moyens diagnostiques actuels d'imagerie permettent une bonne évaluation lésionnelle et évitent le recours à l'exploration chirurgicale de principe.
-En pratique, dans la plupart des centres européens, les indications de laparotomie exploratrice en urgence restent de mise en cas de doute diagnostique, et le taux de laparotomie exploratrice « blanche » avoisine les 30 %.
A/ Indications opératoires formelles:
• Choc hypovolémique ou persistance d'un état hémodynamique instable.
• Péritonite.
• Plaie avec extériorisation du contenu abdominal.
B/Indications opératoires relatives:
Elle dépend de l'équipe médicochirurgicale qui accueille le patient.
-Un chirurgien exerçant seul dans un centre où les moyens disponibles sont limités sera amené à avoir une conduite plus agressive et réalisera une laparotomie exploratrice.
À l'inverse, un centre disposant de plusieurs équipes à même de prendre en charge un traumatisé pourra voir plusieurs membres de chaque spécialité (anesthésiste-réanimateur, chirurgien, radiologue) se relayer et assurer un suivi attentif du patient.
C/Laparoscopie :
-Les indications opératoires de la laparoscopie recouvrent tous les champs d'application de la chirurgie exploratrice devant un traumatisme. Ainsi, elle évaluera l'étiologie et la gravité d'un hémopéritoine, recherchera l'origine d'un syndrome septique et jugera de la nécessité d'un geste opératoire complémentaire.
- laparoscopie apporte un bénéfice certain au patient en limitant les conséquences pariétales et souvent les complications respiratoires ou septiques d'une laparotomie inutile.
D/Minilaparotomie: La minilaparotomie représente l'alternative entre l'exploration par une laparotomie classique et la laparoscopie. Elle n'est plus de mise si cette dernière peut être réalisée. Elle est souvent complémentaire de la PLP en permettant une exploration restreinte de la cavité abdominale mais elle est un geste chirurgical à part entière.
E/Laparotomie: Elle est indiquée de première intention, avant tout examen complémentaire risquant de retarder la chirurgie en cas de syndrome hémorragique persistant malgré une réanimation bien conduite. L'état hémodynamique du blessé est donc le premier argument de décision du geste chirurgical.
Une laparotomie est indiquée en cas de positivité de la PLP ou d'échec ou d'insuffisance de la laparoscopie.
Principes du traitement chirurgical :
Lors de l'exploration chirurgicale de la cavité péritonéale, une méthodologie doit être respectée : la priorité est le contrôle d'une hémorragie, puis un examen visuel systématique de tous les organes est réalisé en y associant la palpation et en se méfiant d'une lésion de la « face cachée » difficile à mettre en évidence.
Enfin tout liquide intrapéritonéal anormal sera prélevé pour examen microbiologique afin de permettre une étude bactériologique et mycologique
-Lésions vasculaires:
Les plaies des mésos (mésentère, mésocôlon et mésorectum) doivent être recherchées systématiquement. Certaines dilacérations ou plaies avec arrachement vasculaire peuvent nécessiter des résections intestinales, coliques ou grêles étendues.
Les atteintes des vaisseaux pelviens provoquent le plus souvent un hématome rétropéritonéal (respect ou embolisation)
- Lésions de la rate: La prise en charge des traumatismes spléniques a considérablement évolué ces dernières années. Le dogme de la résection splénique systématique devant un traumatisme a évolué et les conservations, avec ou sans mise en place de filet, les résections partielles et les embolisations font partie des choix thérapeutiques à la disposition des opérateurs.
Lésions du foie: Les traumatismes hépatiques restent graves, bien que leur pronostic se soit largement amélioré. Leur traitement est aujourd'hui dans la majorité des cas conservateur.
- Lésions (duodéno-) pancréatiques: Les traumatismes (duodéno-) pancréatiques sont, dans la plupart des cas, secondaires à des accidents de la circulation. Ils peuvent être classés en fonction de l'atteinte concomitante du duodénum et du pancréas.
-Lésions épiploïques
-Lésions rénales
-Lésions des organes creux
-Lésions gastriques
-Lésions vésicales
-Lésions pariétales: Diaphragme ; Paroi abdominale
Traitement de cas particuliers:
-Polytraumatisé: Une laparotomie reste indiquée chez tout polytraumatisé en état de choc non contrôlé et sans facteur hémorragique identifié.
-Place de la laparotomie écourtée L'intérêt principal de la laparotomie écourtée est: -extrême urgence:hémostase, agrafage d'une perforation digestive, drainage de la cavité péritonéale et un tres rapides bilan lésionnel a fin d’une prise en charge immédiate réanimatoire. - l'indication d'une laparotomie écourtée ; doit être décidée avant l'installation des troubles multiviscérales ;Elle constitue un des plus grands progrès thérapeutiques en terme de chirurgie d'urgence
Conclusion :
• La prise en charge des traumatisés de l'abdomen doit être pluridisciplinaire (des équipes médicales, chirurgicales et radiologiques disposant d'un maximum de moyens).
• Le plateau technique (imagerie, échographie, TDM, artériographies diagnostiques et interventionnelles, la réanimation, l'anesthésie et la chirurgie).
• contrôle de l'hémorragie et réanimation étant les seules urgences absolues.
• L'aspect de plus en plus conservateur et mini-invasif de la prise en charge de ces traumatisés associant surveillance armée, radiologie interventionnelle et laparoscopie représente la plus importante évolution de ces dernières années.
